近日，江门市应急管理局公布《江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程“11·15”较大坍塌事故调查报告》。

　　报告显示：2024年11月15日10点20分，江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程施工作业过程中，突发沟槽侧壁土方坍塌，造成3名工人死亡，直接经济损失约506.7万元。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分析、检测鉴定、人员问询及专家论证等方式，查明事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结事故教训，形成整改和防范措施建议。

　　经调查认定，江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程“11·15”坍塌事故是一起因未办理建设工程相关手续，无事前勘察、设计和监理单位，现场施工单位与劳务合作单位均无合法资质，现场作业人员违规冒险作业，施工现场沟槽支护措施不足，造成沟槽土体坍塌掩埋沟内作业人员的较大生产安全责任事故。

　　江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程“11·15”较大坍塌事故调查报告

　　涉事工程为“江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程”。考虑到“台山市海园河流域综合治理项目”（以下简称海园河项目，中标施工单位：广东杰致建设有限公司，中标金额：2472.39万元）有资金结余，台山市城市管理和综合执法局（以下简称台山市城管局）计划将涉事工程作为“海园河项目”新增工程，并利用结余资金实施。在“海园河项目”中标单位广东杰致建设有限公司（以下简称杰致公司）的默许配合下，台山市信建工程项目管理有限公司（以下简称信建公司）承接了该工程项目。

　　经调查核实，涉事工程“江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程”无监理单位、无勘察单位、无设计单位，也未办理工程规划、施工图设计、施工图审查、施工许可建设工程相关手续，仅有一张初步设计路线），该图纸由台山市城管局联系朱某恒（中述设计集体有限公司江门分公司负责人，该分公司不具备工程设计资质）绘制，后朱某恒交给信建公司。截至事发当日，现场已开挖沟槽约50米，沟槽开挖深度约2.3米，宽度约1.3米，安装污水管道约20米（管径为DN400）。

　　1.台山市城市管理和综合执法局（建设单位）：统一信用代码证：64N，法定代表人：谢某科，单位地址：台山市台城环南后街31号。

　　2.台山市信建工程项目管理有限公司（施工单位）：统一信用代码证：91440781MA7FN01Y3T，法定代表人：蔡某球，

　　实际控制人：陈某聪，单位地址：台山市台城台山碧桂园花地商铺92号之一，营业期限：2022-01-14至无固定期限，经营范围：一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；土石方工程施工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建设工程施工。信建公司不具备建筑业企业资质，未与建设单位、杰致公司签订相关合同。

　　统一信用代码证：91440400MA55J4QE51，法定代表人：梁某雄，单位地址：台山市台城街道办事处陈宜禧路南268号星光城广场1栋3a12室之一，营业期限：2020-11-11至无固定期限，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动，住宅室内装饰装修，消防设施工程施工，建设工程设计，建筑劳务分包；一般项目：工程管理服务，市政设施管理，接总公司工程建设业务，交通及公共管理用金属标牌制造，园林绿化工程施工，金属门窗工程施工，五金产品批发，五金产品零售，建筑材料销售。建筑施工资质：建筑工程施工总承包二级、机电工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、环保工程专业承包二级、地基基础工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级。

　　4.江门市誉华建筑劳务有限公司（劳务合作单位）：统一信用代码证：91440705MA7K1BKN9G，法定代表人：李某富，实际控制人：李某华，单位地址：江门市新会区会城江咀01巷9号，营业期限：2022-03-15至无固定期限，经营范围：建筑劳务分包；施工专业作业；市政设施管理；建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；对外承包工程；水污染治理；建筑材料销售；五金产品零售；五金产品批发。誉华公司不具备施工劳务企业资质。

　　5.彭某民（包工头）：个体工商户，无营业执照。誉华公司与信建公司签订协议书后，誉华公司实际控制人李某华再将事故施工段工程劳务转包给彭某民（未签订相关协议），由彭某民具体组织人员进场施工。

　　2024年11月6日，信建公司与江门市誉华建筑劳务有限公司（以下简称誉华公司）签订劳务承包协议书，明确由誉华公司具体负责涉事工程管道、检查井安装等工作。

　　2024年11月7日，彭某民陆续安排8名作业人员进场开始现场围蔽、路面破除、管道铺设等工作。

　　2024年11月14日下午，事故施工段施工主管何某夫（信建公司员工）安排挖掘机司机朱某炎对事故路段进行开挖（现场两台挖掘机由信建公司联系安排），当天开挖长度约50米。

　　2024年11月15日8时许，彭某民组织作业人员进场施工。挖掘机司机更换为罗某鹏，其驾驶涉事挖掘机骑跨在沟槽顶部（另一台挖掘机事发时停放在路边未进行作业，事发后参与救援），并利用涉事挖掘机吊运管道由东向西敷设管道，由于开挖段中间已经出现局部坍塌，无法继续埋设管道，随后罗某鹏驾驶涉事挖掘机向东绕出围挡外侧，绕至坍塌位置西侧继续埋设管道。现场作业人员伍某贵、李某成、蒋某红相继进入没有支护措施的沟槽开展埋设管道作业，现场作业人员李某烈、熊某英分别在地面进行测量和配合吊运管道。

　　10时21分许，罗某鹏在涉事驾驶挖掘机骑跨沟槽两侧由东向西后退的过程中，沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌，导致沟槽内伍某贵、李某成、蒋某红3名作业人员被掩埋，现场作业人员立即开展救援。

　　10时38分许，涉事挖掘机停放位置再次坍塌，挖掘机发生倾倒。（图2、图3）

　　经现场勘查，现场已开挖沟槽长度约50米，开挖深度2.3米，宽度1.3米，坍塌区域长度约21米，宽度约0.7米，坍塌土方量约20立方米，混凝土块约3立方，埋设管道直径为DN400制钢筋混凝土污水管，坍塌位置土质为松散的回填土，现场已安装污水管道约20米。一台型号为住友SH120（履带轨距为1.99米），骑跨在沟槽两侧，因该处南侧土方坍塌，该挖掘机发生侧斜且后方有一条宽约1公分的裂缝。（图4）

　　1.2024年11月15日10时45分，台山市人民医院接120调度中心呼叫后派出2辆救护车4名医护人员，于10时54分到达现场。

　　2.10时54分，台山市消防救援大队接报后派出5辆消防车、27名消防救援队员，于11时许到达现场后展开救援。

　　3.10时55分许，台山市应急管理局值班室、台山市委市政府值班中心接报后立即报告市领导，并协调公安、住建、应急、城管、消防、台城街道等力量到事故现场施救，并落实现场秩序控制工作。

　　4.11时10分，台山市委常委、副市长邝世铭，市委常委、台城街道党工委书记刘子奕，台山市副市长赵智健先后到达事故现场指挥救援处置。

　　6.12时00分，江门市应急管理局副局长喻友明到事故现场指导、协调救援工作。

　　7.12时10分，江门市城管局、住建局有关人员先后达到事故现场指导、协调救援工作。

　　经各方面全力救援，蒋某红、伍某贵、李某成等3名被困人员分别于11时04分、11时07分、11时36分被救出，

　　蒋某红、伍某贵分别送往台山市人民医院、李某成送往台山市中医院继续抢救，蒋某红、伍某贵、李某成后因抢救无效分别于15时11分、15时27分、22时19分宣告死亡。

　　8.11月18日，省应急管理厅二级调研员孙浪带队到事故现场指导事故调查工作。

　　事故发生后，江门市、台山市及时妥善做好事故善后相关工作，由台山市城管局、台城街道办为死者家属提供法律援助。

　　经综合评定，本次事故响应迅速，救援处置得力，响应程序合法，最大限度减少人员伤亡和经济损失。市委市政府、相关主管部门以及相关属地政府和部门现场救援工作措施得当、科学救援、安全施救，未造成次生、衍生事故。

　　蒋某红（450324xxxxxxxx1632），男，39岁，户籍地为广西壮族自治区全州县，受彭某民聘请开展事故施工段作业施工（无签订劳务合同），于事故中死亡。

　　伍某贵（510226xxxxxxxx963X），男，55岁，户籍地为重庆市合川区，受彭某民聘请开展事故施工段作业施工（无签订劳务合同），于事故中死亡。

　　李某成（513701xxxxxxxx4212），男，42岁，户籍地为四川省巴中市，受彭某民聘请开展事故施工段作业施工（无签订劳务合同），于事故中死亡。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经初步测算，本次事故直接经济损失约506.7万元。

　　根据气象部门提供数据，事发当天10时至11时，台山国家气象观测站极大风速等级为3级（3.4米/秒），小时降雨量0毫米。事故排除降雨、大风、恶劣天气等环境因素影响。

　　经现场查勘和综合分析认定，事故的直接原因是：施工现场管道沟槽垂直开挖且未采取有效支护措施，坍塌位置土质为松散的回填土（图5），施工时挖掘机骑跨在沟槽顶部，沟槽顶部由挖掘机引起的附加荷载过大，沟槽两侧土体抗剪强度不足，导致南侧沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌（图6），掩埋沟槽内3名作业人员。

　　1.建设单位主体责任落实不到位。建设单位未按法定程序办理工程规划、施工图设计文件、施工许可手续、无监理单位，未履行工程质量安全首要责任，交由不具备相应施工资质的企业承接涉事工程。

　　2.施工单位和劳务单位无相应资质。承接涉事工程的施工单位和劳务合作单位均不具备安全生产条件，无相应施工资质和安全生产许可证；无监理单位，无经审查的设计施工图纸及勘察报告，未编制施工组织设计和专项施工方案等技术文件指导施工。

　　3.施工现场管理混乱。施工场未配备专职安全管理人员，现场采用挖掘机吊运混凝土管，作业人员违规进入挖掘机回转半径范围内与挖掘机交叉作业，现场管理人员未及时发现并制止违Kaiyun全站网页章作业。

　　4.施工作业人员安全意识淡薄。现场作业人员未接受安全教育和安全技术交底，风险辨识能力不足，在管沟南侧混凝土路面及土体已经产生裂缝的情况下，仍盲目进入管沟内铺设管道。挖掘机操作人员安全意识不强，在挖掘机回转半径内有作业工人的情况下违规继续作业。

　　1.违法承接工程项目。明知海园河项目已由其他单位中标、而且自身不具备施工资质的情况下，仍主动承揽涉事工程，并违法将施工作业分包给不具备劳务资质的单位。

　　2.施工主体责任不落实。现场管理不到位，安全管理制度欠缺，对涉事工程项目包而不管。事故发生时，施工现场负责人擅自离岗，无相关技术员、安全管理人员进行监督检查和指挥。对劳务合作单位的安全生产工作统一协调管理不到位，班组管理混乱，对进场施工人员缺乏有效管控，未及时发现地面存在坍塌风险的安全隐患，未能及时发现并纠正现场作业人员交叉作业、未采取有效支护措施盲目施工等违规行为。

　　3.未经批准，擅自开工建设。在未获得正式设计图纸、施工方案、施工许可证等资料的情况下，仅凭一张未经审查的设计施工图就擅自安排人员进场施工作业。

　　1.违法承接劳务合作项目。自身不具备劳务合作资质情况下，依然与信建公司签订劳务承包协议书，违法承接涉事工程劳务工作，且未在施工现场派驻相应人员对承接工程的施工活动实施有效管理。

　　2.违法转包工程项目。誉华公司与信建公司签订劳务承包协议书后，未按照协议书约定开展劳务工作，而是将工程又违法转包给不具备劳务资质的包工头彭某民（未签订相关协议）。

　　3.施工现场管理混乱。事故发生当日，誉华公司未有相关负责人在现场指挥和管理，未及时发现现Kaiyun官方中国场施工人员交叉作业、违规使用挖掘机、未采取有效支护措施盲目施工等问题。作为项目劳务单位，未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，安全生产责任制度和安全生产教育培训制度不健全，未制定施工现场应急救援预案。

　　安全生产意识淡薄，默许并配合建设单位将涉事工程交由不具备相应资质条件的单位进行施工4，且未对工程承接单位的安全生产工作统一协调管理。

　　1.违法违规建设项目。作为政府部门，只顾项目进度，罔顾安全，在明知未按法定程序办理工程规划、施工图设计文件、施工许可手续的情况下，交由不具备相应施工资质的企业承接涉事工程并开工建设。

　　2.未履行安全生产主体责任。作为建设单位、业主单位，缺乏工程项目的管理经验，对涉事工程施工单位、劳务单位的安全管理不到位，对施工现场检查不细致、不深入，未及时发现工程项目存在的安全风险隐患。

　　作为建设工程领域安全生产监督管理工作的直接责任部门，未真正担负起安全监管的主体责任，过度依赖下属事业单位（台山市建筑工程质量安全监督站）完成日常巡查工作。对涉事工程项目由不具备资质的施工单位、劳务合作单位进行施工的情况不掌握。对“三管三必须”的要求认识不到位，片面认为不具备完备手续的施工工程不属于其监管范围。未有效督促施工单位落实安全生产主体责任，对项目履行安全风险防控措施的督促检查不到位。

　　安全生产属地职责履行不到位，对辖区内建设工程项目没有开展全覆盖、常态化、网格化巡查，未能及时发现未经报建的工程项目施工建设。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，结合事故调查情况，建议对事故有关责任单位及人员作出如下处理。

　　1.彭某民，施工现场包工头，法律意识、安全意识淡薄，违法承接有资质条件限制的项目工程；发现事故现场存在安全隐患未及时向施工单位现场负责人报告，在管沟南侧混凝土路面及土体已经产生裂缝的情况下，仍盲目指挥施工人员进入管沟内铺设管道；对现场施工人员交叉作业的违规行为未立即制止。安全培训、安全技术交底不到位，未按要求告知施工人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　2.陈某聪，作为涉事工程施工单位实际负责人，法律意识、安全意识淡薄，违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目分包给不具备资质的劳务合作单位，未履行安全生产主要负责人职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除涉事工程项目安全隐患以及制止现场作业人员违规操作的行为，未组织涉事工程项目作业人员开展安全教育培训。对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　3.李某华，作为涉事工程劳务合作单位实际负责人，违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目直接转包给不具备劳务合作资质的个体户彭某民，未在施工现场派驻相应人员对承接工程的施工活动实施有效管理。对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　4.何某夫，作为涉事工程施工单位现场负责人，安全意识淡薄，未依法履行安全生产管理责任，未能及时发现施工现场人员交叉作业、违规使用挖掘机、未采取有效支护措施盲目施工等诸多风险隐患，事发时擅自离岗，未在现场对施工作业进行有效监督、管理，安全培训、技术交底等流于形式，安全管理缺位。对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　1.蒋某红，作为涉事工程施工人员，安全意识淡薄，在不具备安全条件的施工环境下冒险作业，未遵守安全施工的强制标准、规章制度和操作规程，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.伍某贵，作为涉事工程施工人员，安全意识淡薄，在不具备安全条件的施工环境下冒险作业，未遵守安全施工的强制标准、规章制度和操作规程，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　3.李某成，作为涉事工程施工人员，安全意识淡薄，在不具备安全条件的施工环境下冒险作业，未遵守安全施工的强制标准、规章制度和操作规程，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　1.台山市信建工程项目管理公司，违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目分包给不具备资质的劳务合作单位，施工单位主体责任不落实，在不具备安全条件的情况下擅自组织开工，违反操作规程作业，未及时排查地面存在坍塌风险的安全隐患，单位安全生产管理制度贯彻落实不到位，对劳务合作单位的安全生产工作统一协调管理不到位。对事故负有责任，建议由江门市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条作出行政处罚。

　　2.江门市誉华建筑劳务有限公司，违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项目转包给不具备劳务合作资质的个体户，施工现场管理混乱，未配备有相关负责人在现场指挥和管理，安全生产责任落实不到位。对事故负有责任，建议由江门市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条作出行政处罚。

　　3.广东杰致建设有限公司，默许并配合建设单位将涉事工程交由不具备相应资质条件的单位进行施工，且未对工程承接单位的安全生产工作统一协调管理。建议由江门市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等法律法规进行处理。

　　4.李某琪，作为海园河项目项目经理，法律意识淡薄，默许并配合建设单位将涉事工程交由不具备相应资质条件的单位进行施工，且未对工程承接单位的安全生产工作统一协调管理。建议由江门市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等法律法规进行处理。

　　5.罗某鹏，作为事故施工段现场挖掘机操作人员，安全意识淡薄，未遵守安全施工的强制标准、规章制度和操作规程，施工现场交叉作业，建议由江门市住房和城乡建设局依据《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等法律法规进行处理。

　　对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交江门市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由江门市纪委监委提出。

　　1.责成台山市城管局、台山市住房城乡建设局向台山市政府作出深刻检讨，并对建筑工程领域开展专项整治，举一反三，采取切实可行的措施，坚决防范和遏制建设工程领域安全生产事故发生。

　　3.责成台山市台城街道办事处向台山市政府作出书面检查，对存在问题落实整改措施。

　　4.调查过程中发现海园河项目其他违规问题线索移交江门市住建局依法进行处理。

　　（一）法律意识淡薄，安全监管层层失守。台山市城管局作为作为政府部门，也是项目业主单位、建设单位，违反法律法规和有关制度要求，为加快项目实施进度，在明知未按法定程序办理建设工程相关手续的情况下，交由不具备相应施工资质的企业承接涉事工程并开工建设。施工单位和劳务合作单位在明知，自身不具备相关资质的情况下，仍主动承揽涉事工程，且在未办理任何建设工程手续的情况下，擅自开工，导致涉事工程全链条失控漏管。

　　（二）统筹发展和安全尚有差距。建筑施工领域安全风险高，历来是安全生产监管工作的重点行业领域之一。近年来，我市基础设施、房屋建设等投入多、规模大，点多面广，相关行业主管部门监管力量薄弱、监管措施跟不上，建筑施工事故多发频发。2024年，全市建筑业发生安全生产事故15起、占全市事故总数16.3%，排在除交通运输行业外的首位。涉事工程建设单位，对建筑施工安全高风险特点认识和经验不足，未能有效统筹、协调、督促工程施工单位、劳务单位、监理单位等参建各方落实安全生产责任，也未能配合行业监管部门形成抓安全生产的合力。

　　（三）安全生产主体责任不落实。涉事单位、政府部门未能压实主体责任，对自身应当履行的安全生产职责认定位不清、认识不到位，导致项目建设管理混乱，违法违规乱象频生。建设单位，存在重工程进度、轻安全管理的问题，隐患排查治理主体责任落实不到位。施工单位、劳务合作单位未开展安全教育培训，导致作业现场人员未能充分了解和掌握危害因素和安全防范措施，且缺乏必要的应急处置知识技能。现场安全管理人员能力不足，未能正确辨识现场风险隐患，现场管理混乱。行业监管部门对落实“三管三必须”的要求上，思想认识存在偏差，对限额以下、非报建或者报建手续不齐的工程项目存在监管盲区，只管合法，不管非法的情况在一定程度上还仍然存在。

　　（四）涉事工程管理机制存在缺陷。涉事工程属于市政排污工程，此类工程建设单位大多为属地政府或相关部门，有些甚至是监管部门本身，造成属地政府、行业主管部门既是“运动员”、也是“裁判员”的情况，一定程度上导致在日常执法检查过程中，对项目安全检查存在把关不严、走过场的情形，存在安全风险隐患。另一方面，上级对于此类工程考核验收时限要求过高，部门项目工程在考核验收要求的时限内难以按法定程序办理报建和施工手续，造成个别属地政府、部门片面追求进度，而违规采取边设计、边报建、边施工的方式实施项目。